보험금을 청구한 뒤 보험사가 의료자문을 제안하거나 동의를 요청할 수 있습니다. 자문 결과가 지급 여부에 영향을 줄 수 있으므로, 무엇을 확인하려는 절차인지와 자료 제공 범위를 먼저 살펴보는 것이 좋습니다.

의료자문은 어떤 절차일까?

보험사는 제출된 진단서와 검사 결과만으로 보험약관상 지급 요건을 판단하기 어렵다고 볼 때 의료 전문가의 의견을 구할 수 있습니다. 예컨대 진단의 적정성이나 치료와 사고 사이의 관련성을 확인하려는 경우입니다. 다만 자문 의견은 판단 자료 중 하나이며, 그 자체만으로 보험금 지급 여부가 자동 확정되는 것은 아닙니다. 약관, 진료기록, 사고 경위 등 다른 자료와 함께 검토됩니다.

동의 전에 확인할 사항

동의서에 서명하기 전에는 자문 목적과 질문 내용, 제공되는 진료기록의 범위, 자문기관이나 전문 분야를 확인하세요. 필요 이상의 의료정보까지 제출하도록 되어 있지는 않은지도 살펴볼 수 있습니다. 자문 결과가 불리하다면 결과의 근거와 적용한 약관 조항을 서면으로 요청하고, 누락된 검사자료나 주치의 소견 등 보완 자료를 제출해 재검토를 요청할 수 있습니다. 설명을 듣고도 판단이 어렵다면 동의서 사본과 보험사의 안내 내용을 보관해 두세요.

자주 묻는 질문

의료자문에 동의하지 않으면 보험금은 무조건 거절되나요?

그렇지는 않습니다. 다만 보험사는 제출자료만으로 심사할 수 있고, 자료가 부족하다고 판단하면 추가 확인을 요청하거나 지급 여부를 결정할 수 있습니다. 거절 또는 삭감 사유와 근거를 확인하세요.

자문 결과에 동의하지 않으면 어떻게 하나요?

어떤 기록과 질문을 바탕으로 의견을 냈는지 확인하고, 반박 근거가 되는 진료기록이나 담당 의사의 소견을 제출해 재심사를 요청할 수 있습니다.